Adrienne Cullen

Opstapeling van tekortkomingen oorzaak van gemiste diagnose UMC Utrecht

Beeld: UMC Utrecht

Het UMC Utrecht heeft in 2011 de diagnose kanker gemist bij Adrienne Cullen. In het SIRE*-onderzoek, dat deze week openbaar werd gemaakt, is vastgesteld dat er in totaal zeven tekortkomingen waren in het voorkomen, dan wel het tijdig corrigeren van deze diagnose. 

Cullen kreeg, ondanks aandringen bij het ziekenhuis, de diagnose kanker twee jaar te laat. De kanker was al uitgezaaid, en de vrouw overleed eind 2018 aan de gevolgen van de ziekte. Ze schreef een boek: ‘Deny, dismiss, dehumanise’ (letterlijk vertaald: ‘Ontken, scheep af, ontmenselijk’). De omschrijving van het boek: “Dit is een verhaal over de arrogantie, onverschilligheid en kinderlijke ontkenning die maar al te bekend is in de haperende medische systemen die de belastingbetalers in de westerse wereld moeilijk kunnen financieren, maar die ze ironisch genoeg uiteindelijk wel bezitten.”

Excuses, reflectie en maatregelen
“De aanvullende kennis die het onderzoek heeft opgeleverd, toont aan dat mevrouw Cullen gelijk had met haar aanhoudende vraag om dit onderzoek, een vraag waar wij eerder onvoldoende gehoor aan hebben gegeven”, aldus de voorzitter van de raad van bestuur Margriet Schneider. “Wij willen hiervoor, hoewel te laat en helaas postuum, onze welgemeende excuses aanbieden.”

Het ziekenhuis geeft in een reflectie aan sinds 2013, toen de diagnose alsnog werd gesteld bij mevrouw Cullen, ‘veel geïnvesteerd te hebben om tekortkomingen te voorkomen’. Sommige maatregelen zijn specifiek voor de afdeling Pathologie ingevoerd. Er is bijvoorbeeld een Standard Operating Procedure (SOP) Onverwachte bevindingen opgesteld, en alle uitslagen waarin mogelijke kankercellen zijn gevonden worden gemeld/besproken in de tumorboard.

Andere maatregelen zijn binnen het hele ziekenhuis ingevoerd. “We organiseren een ziekenhuisbrede werkconferentie, waarin ervaringen en oplossingen vanuit verschillende afdelingen worden gedeeld en kritisch tegen het licht gehouden”, staat geschreven in de reflectie. “Het beleid met betrekking tot dossiervoering en correspondentie dient regelmatig onder de aandacht gebracht te worden van de medische staf en de uitvoering ervan getoetst. Zorgverleners dienen zich bewust te zijn van het belang van goede en volledige dossiervoering.” Wat dat laatste betreft is volgens het ziekenhuis de afgelopen jaren al veel verbeterd: “Wij hebben waargenomen dat de afgelopen jaren met een meer open cultuur medewerkers incidenten eerder melden. Daarnaast zien wij grote en nog steeds toenemende bereidheid binnen onze hele ziekenhuisorganisatie om te leren van fouten.”

Adrienne Cullen-lezing
Het is niet gebruikelijk om een SIRE-rapport openbaar te maken. De raad van bestuur besloot dat in dit bijzondere geval toch te doen: “Wij menen hiermee recht te doen aan de nalatenschap van mevrouw Cullen. De publicatie van de bevindingen van dit onderzoek, waar zij zo lang voor streed, is gepast en in lijn met haar verwachtingen.”

Adrienne Cullen streed in haar laatste levensjaren voor het voorkomen van tekortkomingen in de medische wereld. Het UMC Utrecht heeft de Adrienne Cullen-lezing in het leven geroepen, waar medische fouten worden besproken om hiervan te leren. Komende vrijdag wordt deze lezing weer in het UMC Utrecht gehouden. Kijk hier voor meer informatie.

 

*De afkorting SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren en te evalueren.

Auteur Redactie
Auteur

Redactie

Laat uw reactie achter

Reactie

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *